Заявка на проведение анализа и возврата ошибочно списанных денежных средств оплаты проезда

Внесите информацию о совершенной поездке и списании денежных средств при оплате банковской картой.
Вся внесенная в форму информация будет направлена перевозчику, обслуживающему маршрут совершенной поездки, для проведения анализа и возврата ошибочно списанных денежных средств в течение 5 (пяти) рабочих дней.

В форму необходимо вносить информацию отдельно по каждому факту ошибочного списания денежных средств.
Не объединяйте информацию о нескольких списаниях при заполнении полей формы.